服务指南
一、 保险利益与保险责任
♢保险利益表
保险项目 | 免赔额 | 保险金额 | 报销比例 |
补充门诊医疗保险金 | 600元 | 1100元 | 70% |
补充住院医疗保险金 | —— | 1100元 | 70% |
♢保险利益说明：
1. 补充门诊医疗保险金
被保险人在保险期限内因意外或疾病门、急诊治疗发生的符合上海市医疗保险有关规定的医疗费用，保险公司根据约定对医保报销范围内个人自负的各项合理医疗费用累计超过600元（含医保个人账户金额）按70%比例赔付，全年累计给付最多为1100元；
具体计算方法：保险期限、保障范围内的医保门、急诊发票上现金支付加帐户支付扣减现金支付中不属于医保报销范围的费用后累计超过600元以上的部分保险公司按70%赔付，全年累计给付最多为1100元。
2. 补充住院医疗保险金：
被保险人因在保险期限内意外伤害保险事故或疾病住院治疗发生的符合上海市医疗保险有关规定的医疗费用，保险公司根据协议对医保报销范围内个人自负的各项合理医疗费用按70%的比例赔付，全年累计给付最多为1100元。
具体计算方法：保险期限、保障范围内的医保住院发票上现金支付加帐户支付扣减现金支付中不属于医保报销范围的费用后保险公司按70%赔付，全年累计给付最多为1100元。
教职工因疾病或意外发生的门、急诊及住院需到我公司指定的138家医院(参见附件一)就诊，但不包括其分院、外设门诊部、联合诊所、家庭病房、挂床住院等；如确因急诊所发生可到任一家医保定点医院就诊。
新增理赔要求：
1. 自2011年5月1日开始开始取消邮局理赔通道，取消平安专用理赔信封，请填写平安保险专用的理赔申请书。
2. 自2011年4月1日开始就诊的门急诊，如果提交理赔申请，请同时提交相应的门急诊病历复印件。
3. 自2011年4月1日开始的门急诊、住院理赔申请，保险合同到期日后60天内必须提交理赔申请。如保险合同到期日结束后60天后才提交，平安保险公司将拒赔。
二、理赔须知及除外责任
♢门诊用药量限制——超过以下用药量限制的，保险公司不承担给付保险金责任：
急诊限3天用量，一般门诊限7天用量，门诊慢性病限14天用量。对明确诊断、病情稳定的高血压、糖尿病、心脏病及大病门诊，因治疗需要长期连续服用同一类药物，门诊可酌情限1个月内用量。上次门诊有两天以上余量，本次门诊不可重复续用相同药品。
♢因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，保险公司不承担给付保险金责任：
1. 投保人故意致被保险人伤害、患病；被保险人犯罪、拒捕、自杀和故意自伤；
2. 被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；
3. 被保险人患先天性疾病、精神性疾病、遗传性疾病、艾滋病或感染艾滋病病毒期间或被保险人因投保前患有的恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血引起的医疗费用；
4. 被保险人因患梅毒、淋病、尖锐湿疣、疱疹、阴虱、软下疳、淋巴肉牙肿、非淋菌性尿道炎（包括支原体、衣原体阳性）、非淋菌性宫颈炎及阴道炎（包括支原体、衣原体阳性）等性传播疾病而引起的医疗费用；
5. 当地社会医疗保险（含公费和劳保）管理部门规定属于自费项目的医疗费用；
6. 当地社会医疗保险（含公费和劳保）管理部门规定的部分支付的诊疗项目和乙类药品由个人承担的自负费用；
7. 治疗项目：皮肤色素沉着、痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、脱发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞；
8. 被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；
9. 矫形治疗：如腋臭、口吃、牙列不整、口腔修复、口腔正畸、口腔保健、口腔美容、鼻鼾手术（呼吸窘迫症除外）、平足等项目；
10. 各种健美治疗：如减肥、增胖、增高等项目；各种健康体检项目：如体检、疾病普查等项目；各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目；
11. 儿童保健门诊健康体检、预防性治疗用药；
12. 屈光、眼镜、助听器装配、近视和斜视眼的矫形术及其他先天性缺陷；
13. 被保险人因任何原因所致的洗牙、洁齿、种植牙、牙移植、义齿修复（包括桩冠、套冠、安装义齿）、镶牙、牙体缺损修复、牙体缺失修复、烤瓷牙等发生的医疗费用；
14. 各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等；
15. 各种不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目；
16. 保险人因妊娠、分娩、流产及计划生育等引起的门诊急诊和住院医疗费用；
17. 医疗事故或交通事故所致的相关费用；
18. 检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的；
19. 在非我司指定医院就诊的；
20. 非我司约定的急诊情况在非我司指定医院治疗的费用，
21. 代诊、代配药、外配药；
22. 无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药或取药的；
23. 持手写发票（非电脑打印发票）索赔的；
24. 索赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单的或盖收费章注明药品价格处方的；
25. 投保时告知有医保人员未使用社保卡进行诊治，未提供医保专用正式发票进行索赔的；
26. 挂号费、诊疗费；
27. 战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；核爆炸、核辐射或核污染；
28. 被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。
♢急诊的定义， 特指以下情况：
1. 高热（成人38.5度）；
2. 急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；
3. 各种原因的休克；昏迷；癫痫发作；
4. 严重喘息、呼吸困难；
5. 急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常；
6. 高血压危象、高血压脑病、脑血管意外；
7. 各种原因所致急性出血；急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛；
8. 各种急性(食物或药物中毒)、各种意外（触电、溺水）；
9. 脑外伤、骨折、脱位、撕裂、灼伤、或其它急性外伤；
10. 各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病；
11. 五官及呼吸道、食道异物、急性眼痛、红、肿，突然视力障碍者以及眼外伤；
三、理赔单证
1. 申请理赔时需提供的单证
门急诊：
1) 含医药费清单或收费明细单的医疗费原始收据（医保发票）
2) 请提供和医疗费原始收据相对应的病历复印件。
住 院：
1) 教职工身份证明复印件
2) 含医药费清单或收费明细单的医疗费原始收据（医保发票）
3) 住院、手术的病史资料和出院小结复印件
♢理赔时效
1. 保险公司收到申请人的保险金给付申请书及相关资料后，对材料齐全无需调查经确定属于保险责任的，应在1个月内履行给付保险金责任。
2. 对理赔高峰时期或需要调查的案件，在2个月内作出理赔决定。
3. 对于超过2个月未进行理赔的案件，必须向申请人或投保人作出说明，并协调解决。
♢注意事项
1. 保险公司在理赔调查时，仍然保留索取门（急）诊病史复印件或原件的权利；
2. 自保险事故发生之日起两年内，若教职工或其受益人没有提出赔偿申请，即视为自动放弃权益，保险公司不再赔偿保险金；
3. 如您在其他保险公司已获得医疗费用补偿，我公司仅就剩余部分承担保险责任；
4. 如果教职工需要退还原始发票的，请在交寄的信封中附寄一个空信封（写明需回寄的地址、邮编、收信人姓名，并贴足挂号邮资（按邮局实际收费），并同时提供原始发票的复印件；
5. 续保的客户沿用原理赔转帐帐号，教职工如帐号发生变化，请书面通知我公司办理变更；
6. 理赔申请时所提供的医疗发票须是医保专用发票；
7. 如要修改转帐的帐号，我公司支持的银行卡有：中行（活期一本通软硬卡均可，但不包括中行的信用卡）、工行（活期存折，软硬卡均可）、农行（活期存折，软硬卡均可）、招行（一卡通硬卡）、浦发（东方卡帐号，只限硬卡）、建设银行（龙卡）、交通银行、民生银行、兴业银行等银行的活期存折及借记卡。
♢理赔金转帐帐号变更
教职工理赔金转帐帐户如有变化，可信函寄至我公司本部或者传真至我公司申请变更。
ø 所需材料：变更申请、本人有效身份证明（复印件）、银行存折（卡）（复印件）
ø 变更申请书式样
ø 邮寄地址：常熟路8号725室 200040 严俊收
ø 传真电话： 62078654
保单号： 投保单位（学校名）：
被保险人姓名（教职工）： 证件号：
理赔金转帐变更后信息
开户行（如工行等）： 帐号
2011．03.
