19年投保说明书-凯发旗舰网站

投保说明书

平安养老保险股份有限公司上海分公司：

本单位现就投保事宜说明如下：

约定项目：

一、上海本地被保险人可在我司指定的本市范围138家医院的院本部内就诊和住院，但不包括便民（简易）门诊、联合诊所、家庭病房、挂床住院、外宾病区、特诊（需）病区、特诊（需）病房（医院名录详见《门诊急诊团体医疗保险、住院团体医疗保险理赔须知2019版》）。增加上海市松江区方松街道社区卫生服务中心、上海市皮肤病医院为指定医院。

二、（一）因既往疾病（在乙方首次投保医疗保险前已患下列疾病）发生的保险事故为门诊及住院医疗保险责任的责任免除：

被保险人在乙方首次投保医疗保险前所患再生障碍性贫血、癫痫病、先天性疾病、遗传性疾病、精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（icd-10）》确定）、艾滋病、性病、《中华人民共和国传染病防治法》规定的传染病、已有残疾的治疗和康复所发生的医疗费用支出。

（二）被保险人意外身故、意外伤残之责任免除详见《平安团体意外伤害保险（2013版）》（平保养发[2013]205号）条款。

（三）被保险人因下列情形之一引起重大疾病的，不给付保障金：

1、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

2、被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

3、被保险人主动吸食或注射毒品；

4、被保险人酒后驾驶机动车、无合法有效驾驶证驾驶机动车，或驾驶无有效行驶证的机动车；

5、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；

6、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

7、核爆炸、核辐射或核污染；

8、遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；

9、被保险人因本次投保前已患二、（一）所列重大既往症及其并发症导致的重大疾病。

三、1、注意：理赔须知中内容与投保说明书/投保确认函/保单特别约定不符的，以投保说明书/投保确认函/保单特别约定内容为准。保单到期90天后，不接受该保单的理赔申请。门急诊理赔申请需要提供病历复印件，单项检查超过200元，需要提供检查报告复印件；住院理赔需要提供住院费用清单的复印件。

2、医疗费用涉及第三方支付的按以下约定进行赔付：

若被保险人已从其它途径（包括但不限于社会医疗保险、总工会、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、保险人在内的任何保险机构）获得的补偿，保险人在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本合同约定在保险责任金额限额内按照约定的赔付范围、免赔额、级距和给付比例给付保险金。

其中住院理赔应先扣除总工会已承担部分费用，具体费用为统筹基金支付范围以内（起付线以上至最高支付额以下）属于个人自负部分的医疗费用的60%，及统筹基金最高支付限额以上附加基金支付范围之内属于个人自负部分的医疗费用的70%。

四、其他约定：

1、被保险人在本次投保前已患《平安团体重大疾病保险》条款所指重大疾病，保险人对保险期间内被保险人罹患的任何重大疾病均不承担保险责任。

2、门急诊、住院医疗费用包含当地社会基本医疗保险管理部门规定的由个人自负的合理门急诊、住院医疗费用，不包含当地社会基本医疗保险主管部门规定部分自费及全额自费的诊疗项目费用与药品费用。

3、被保险人有弄虚作假行为的，经查实，保险人有权拒付该被保险人当次申请的全部医疗费用，且对该被保险人的医疗保险责任在通知投保人后终止，并不退还相应保险费。

保险人发现被保险人既往理赔申请存在弄虚作假行为的，经通知投保人后，自发现之日起对该被保险人的医疗保险责任终止，并不退还相应保险费。对于已给付的保险金，保险人书面通知投保人，投保人有义务配合保险人向该被保险人进行保险金的追偿。保险人对该被保险人的行为，保留追究其刑事及民事责任的权利。

4、保险期间为一年，保险责任起止时间以保险人出具的有效保险单上载明的时间为准。

5、如出现申请退保日早于或等于被保险人已结案案件的最近一次的出险日，则退保日仅追溯至该被保险人最近一次出险日的次日。

6、投保年龄为18-65周岁。

7、争议解决

（1）凡因执行本确认函产生的一切争议，双方及被保险人或受益人均应友好协商解决。

（2）如协商不能解决，甲、乙双方及被保险人或受益人应当向保单签发地法院提起诉讼，通过诉讼方式解决争议的内容。

8、适用《平安团体意外伤害保险（2013版）》（平保养发[2013]205号）、《平安补充门诊急诊团体医疗保险》（平保养发[2018]189号）、《平安补充住院团体医疗保险》（平保养发[2018]191号）、《平安团体重大疾病保险》（平保养发[2018]190号）条款，《门诊急诊团体医疗保险、住院团体医疗保险理赔须知（2019版）》为本说明书的有效构成部分。保险人承担保险责任的范围以本投保说明书约定的范围为准，投保说明书中约定的内容与理赔须知及条款不符的，仍应以本投保说明书内容为准。对于本投保说明书中未列明的保险责任，保险人不予以承担。未尽事宜参照理赔须知和所附保险条款执行，如理赔须知和条款不一致，则以理赔须知为准。