上海市职工保障互助会
上海市在职职工住院补充医疗互助保障计划
（2016年7月版修订版）
为配合市政府《上海市职工基本医疗保险办法》的实施，发扬工人阶级团结友爱互助互济的光荣传统，有效地帮助患病住院的在职职工减轻个人自负部分医疗费的经济负担，使他们能安心治疗早日康复。作为本市职工医疗保险制度改革的配套办法，特制订《上海市在职职工住院补充医疗互助保障计划》（以下简称本计划）。
保障对象
第一条 凡属于上海市职工基本医疗保险保障范围的在职职工均可由单位组织团体参保本计划(参保人数不少于单位职工总数的75% ，职工总数小于等于10人的，必须100%参加)。丧劳比照享受退休医保待遇的在职职工应参加“上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划”。
参保手续
第二条 参保时必须提供以下材料：
1、本月或上月的《上海市社会保险费缴纳通知书》复印件；
2、填写完整的《参保登记表》
3、用excel格式制作的参保职工名单（工号或序号、姓名、身份证号和干保四个字段）的电子文档。
4、以下的缴费凭证之一：①加盖银行业务章的贷记凭证或现金解款单的复印件；②单位网上银行付款凭证的打印件。
第三条 参保单位在起保日10天后，不能再为未参保职工办理参保手续（新进单位的职工除外，但应提供社保“人员转入核定表”或“建立帐户核定表”复印件，并必须在新职工进单位后两个月内办理参保手续）。
保障费
第四条保障费缴纳标准：每份保障费65元。
第五条 被保障人在保障期限内只能参保1份（含已参保本会“综合互助保障计划（a类或b类）”的份数），超出的份数视作无效。
保障期限
第六条 保障期限为1年，自起保日起到一年保障期满日的 24 时止。期满后另办续保手续（见本计划第十五条）。
保障责任
第七条 本计划的保障责任范围为在本市医保部门认定的医院进行以下4种情况的治疗：
1、住院治疗；
2、按住院标准结算医疗费用的急诊观察室留院观察治疗（下同）；
3、门诊大病治疗（具体定义见“附则”，下同）；
4、家庭病床治疗。
第八条 参保后执行 30 天免责期。免责期后， 本会对个人自负部分的医疗费用（包括门诊大病的分类自负医疗费用；不包括住院起付标准之内的医疗费用和住院、家庭病床分类自负医疗费用；不包括自费费用；不包括定额自负费用。下同）分别按一定比例给付补充医疗保障金。
第九条 住院、 急诊观察室留院观察、 家庭病床治疗补充医疗保障金的给付标准：
1、统筹基金支付范围以内（起付标准以上至最高支付限额以下）属于个人自负部分的医疗费用，本会按该费用的 60% 给付补充医疗保障金。
2、统筹基金最高支付限额以上附加基金支付范围之内属于个人自负部分的医疗费用，本会按该费用的 70% 给付补充医疗保障金。
第十条 门诊大病治疗补充医疗保障金的给付标准：分类自负的门诊大病医疗费用、统筹基金和附加基金支付范围之内属于个人自负部分的门诊大病医疗费用本会按该费用的 50% 给付补充医疗保障金。
第十一条 补充医疗保障金的累计最高给付额： 在保障期内被保障人的补充医疗保障金累计最高给付额为 4 万元，当达到累计最高给付额时，保障责任终止。
第十二条 被保障人在免责期内或保障期满未续保时若该次治疗还未结束，则在治疗结束医院结算医疗费用后，本会按该次治疗期间的免责期后并在保障期内的天数占治疗期总天数的比例乘以个人自负部分的医疗费用，按第九条、第十条和第十一条的规定给付相应的补充医疗保障金。若在保障期满10天内续保，则分别按各自的保障期计付补充医疗保障金。
第十三条 被保障人在保障期内退休， 为了保证被保障人在保障期满后本会对其保障责任的连续，被保障人应在原参保“上海市在职职工住院补充医疗互助保障计划”的保障期满日起 10 天内参保“上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划”。
第十四条 保障期满保障责任即告终止。
第十五条 被保障人在保障期满之日起 10 天内续保，起保日与上期相同并取消 30 天的免责期（续保时新参保人员除外）。保障期满10天后续保视作首次参保，仍须执行 30 天免责期。
除外责任
第十六条 以下所列情况，本会不负给付补充医疗保障金的责任：
1、在起保日及之前已退休的职工和丧劳比照享受退休医保待遇的在职职工；
2、已参保本会“综合互助保障计划（a类或b类）”且在治疗期间还未满期；
3、被保障人在参保前或在参保后 30 天免责期内进行治疗的医疗费用；
4、保障期满该次治疗还未结算医疗费用且未续保，超出保障期的治疗天数的医疗费用；
5、工伤、职业病的医疗费用；
6、住院起付标准之内的医疗费用和住院、家庭病床的分类自负费用；
7、定额自负费用和不属于医保报销范围的个人自费医疗费用；
8、参保单位或被保障人的各种欺骗、作弊行为。
9、非参保单位的在职职工；
第十七条参保单位或被保障人有第十六条第8款所指行为，本会即终止对其的保障责任。
补充医疗保障金的申请和给付
第十八条 补充医疗保障金的申请应提供以下材料：
1、被保障人的身份证；
2、凭医保凭证就医的医疗费专用收据原件（“门诊大病”不用提供专用收据原件），外地就医申请给付必须提供本市各区医疗保险事务中心出具的有关医疗费用结算单和明细清单原件和医疗费专用收据复印件；跨省异地就医结算需要提供医疗费专用收据原件，以及本会认为有必要提供的异地医疗机构的结算单;
3、出院小结或门诊大病登记回执、家庭病床建床证明或撤床小结复印件，以及本会认为必须提供的其它证明材料；
4、“批量给付”的被保障人，保障金直接汇入本人的工会会员服务卡；其他被保障人申请给付需提供被保障人的下列银行账户材料之一：上海银行或农业银行的本市借记卡、活期存折“户名”页复印件，交通银行市职保会联名卡或工会会员服务卡复印件。
第十九条被保障人应在医院开具医疗费专用收据或本市各区医疗保险事务中心出具医疗费用证明之日起5个工作日后向本会提出申请。
第二十条 本会收到有关被保障人手续齐备的申请，在30天内核实后给付补充医疗保障金。
第二十一条 参保单位或被保障人向本会申请给付补充医疗保障金的权利，在保障期满之日起两年内不行使即告丧失。
联系人和联系地址的变更
第二十二条 参保单位在参保后，若发生单位基本信息（单位名称、地址、邮编、邮箱、联系人和联系电话等）变更时，应在变更后及时到各区服务处和本会办理变更；未通知本会的，本会按原联系人或联系地址发放有关通知，并视为已送达参保单位。
其他
第二十三条 本会对参保保障费实行专项核算， 保障费的运作、结算和管理受理事会领导，并接受监事会监督。本会根据上年度的实际给付情况和基本医疗保险统筹基金及地方附加医疗保险基金实施办法的变化，相应决定下年度保障费的收费标准。
附则
第二十四条 本计划保障责任范围的门诊大病治疗是指纳入医保门诊大病范围内的：
1、尿毒症透析和肾移植后的抗排异治疗；
2、享受医保门诊大病待遇的精神病治疗；
3、在享受医保门诊大病医疗待遇期限内进行的恶性肿瘤化学治疗（含内分泌特异抗肿瘤治疗 ）、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查。
第二十五条 本计划为2016年7月版的修订版，自2019年1月1日起按本次修订后条款执行。
上海市职工保障互助会
二○一九年一月一日
本会地址：上海市北京西路1068号五楼
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